Knieartrose: symptomen en behandeling

Inleiding van deze website over knieartrose

Knieartrose... vroeg of laat krijgen de ‘meeste mensen’ ermee te maken.

KNIEARTROSE is in eerste instantie een ziekte (slijtage) van het gewrichtskraakbeen. Uiteindelijk tast deze aandoening het gehele gewricht aan.

(subchondrale botremodellering, de vorming van osteofyten, de ontwikkeling van beenmergletsels, verandering in het synovium, het gewrichtskapsel, de ligamenten en periarticulaire spieren, meniscusscheuren en -extrusie)

Op deze webpagina kan U meer lezen over de theoretische achtergrond omtrent knieartrose, klassieke inzichten en aanvullende achtergrondinfo. Als lezer hoop ik dat je hierdoor een dieper inzicht krijgt.

Ik overloop de conventionele methodes en vertel meer over mijn inzichten en de manier waarop ik knieartrose bekijk en aanpak.

Na meer dan veertig jaar ervaring met mijn succesvolle behandeling van rugproblemen en diverse mechanische gewrichtsklachten, ben ik verheugd jullie deze website over knieartrose te presenteren.

Eenvoudige anatomie van het kniegewricht

Kraakbeen

Kraakbeen is een elastisch en glad weefsel dat botten in gewrichten bedekt om wrijving te verminderen, schokken op te vangen en beweging mogelijk te maken.

Het is een speciaal soort bindweefsel dat bestaat uit kraakbeencellen, ook wel chondrocyten genoemd, en een uitgebreide extracellulaire matrix. Deze matrix bevat vezels zoals collageen en elastische vezels, en een grondsubstantie die is opgebouwd uit gesulfateerde glycosaminoglycanen (GAG’s) en hyaluronzuur.

Er zijn drie soorten kraakbeen, gebaseerd op de hoeveelheid en het type vezels: hyalien, elastisch en fibreus kraakbeen.

Kraakbeenweefsel bevat geen lymfevaten, zenuwen of bloedvaten, en heeft een trage stofwisseling. De kraakbeencellen krijgen voeding via diffusie van het perichondrium, een bindweefselvlies dat wel bloedvaten bevat. Voedingsstoffen en afvalstoffen verplaatsen zich door de matrix waarin de cellen liggen.

Het perichondrium omgeeft bijna al het kraakbeen, behalve op de gewrichtsoppervlakten. Gewrichtskraakbeen heeft geen perichondrium en krijgt zuurstof en voedingsstoffen vanuit de synoviale vloeistof door diffusie.

Het perichondrium speelt een belangrijke rol bij de groei en het onderhoud van het kraakbeen. Het bevat veel collagene vezels en cellen die lijken op fibroblasten, welke zich kunnen ontwikkelen tot chondroblasten en chondrocyten. Nieuwe kraakbeencellen worden vanuit het perichondrium afgezet tegen het bestaande kraakbeen.

Kraakbeen komt op meerdere plaatsen in het lichaam voor. In het kader van knieartrose richten we ons hier op hyalien en fibreus kraakbeen.

Hyalien kraakbeen

Opbouw

Hyalien kraakbeen bestaat uit kraakbeencellen, ook wel chondrocyten genoemd, en een half doorschijnende, homogene intercellulaire matrix. Deze matrix bevat collageenvezels, voornamelijk van type II, en bestaat voor ongeveer 90% uit water.

Hyalien kraakbeen is opgebouwd uit vier lagen, die geleidelijk overgaan in bot:

Onderste laag: Deze laag bestaat uit kalkrijk kraakbeen en vormt de overgang naar het onderliggende bot.

Binnenste laag kraakbeencellen: De chondrocyten in deze laag leggen een netwerk van collageenvezels aan. Deze vezels vormen boogjes waarin kraakbeencellen zitten die de structuur onderhouden en proteoglycanen produceren. De collageenvezels zijn spiraalvormig in elkaar geweven en hebben in elke laag van het kraakbeen een andere richting en verbinding. De diepst gelegen laag heeft de stevigste collageenvezels.

Middenlagen: Deze lagen worden steeds steviger en hebben een schokdempende werking. Hier bevinden zich proteoglycanen die water binden en opzwellen, waardoor het kraakbeen stijver, elastischer, gladder en sterker wordt. Wanneer er druk op deze laag wordt uitgeoefend, wordt het water eruit geperst, wat helpt om schokken op te vangen. Als de druk wegvalt, stroomt het water weer terug en brengt het voedingsstoffen mee voor de cellen.

Buitenste laag: Deze laag is licht vervormbaar, zodat er geen schade ontstaat wanneer er kracht op wordt gezet.

Fibreus (vezelig) kraakbeen (Meniscus)

Opbouw

Naast de functie van het hyalien kraakbeen als schokbreker spelen ook de meniscussen in de knie een grote rol als schokdempers. Deze wigvormige structuren bestaan uit een ander soort kraakbeen (fibreus kraakbeen).

Dit kraakbeen heeft eerder een vezelige structuur door vormvast bindweefsel en veel collageenvezels (voornamelijk collageen type I).

(Het chondrine in dit kraakbeen is doortrokken met dicht opeengepakte collageenvezels.)

Zo dragen de menisci bij aan een schokvaste, stabiele en een trekvaste maar soepele botverbinding.

Zo spelen de menisci een grote rol in het stabiliseren van de knie.

Afbeeldingen

Afbeelding binnen en buiten meniscus langs boven af gezien samen met de aanhechting van de kruisbanden.

We onderscheiden drie zones in de meniscus. Zone 1 is goed doorbloed, zone twee matig en zone drie niet. (in tegenstelling tot vroeger dacht men dat de meniscus niet doorbloed was)

Kraakbeendegeneratie

De laag hyalien kraakbeen op het onderliggende bot, het scheenbeen (tibia), krijgt de meeste schokken en belasting te verwerken. Het is logisch dat dit kraakbeen het meest slijt. Hoewel slijtage achter de knieschijf ook voorkomt, gebeurt dit in mindere mate.

Outerbridge-classificatie van artrose

Voor de classificatie van artrose gebruikt men vijf gradaties volgens Outerbridge:

• Graad 0: Volkomen normaal kraakbeen.
• Graad 1: Kraakbeenverweking, eventueel met kleine scheurtjes (fissuren).
• Graad 2: Kraakbeenulceraties met slijtage van minder dan 50%.
• Graad 3: Gedeeltelijke diktescheur in het kraakbeen met slijtage van meer dan 50%.
• Graad 4: Volledige diktescheur tot aan het subchondraal bot, met volledig kraakbeenverlies.

Na verloop van tijd ontwikkelt zich vaak een 'stadium vijf', een reactioneel stadium in het bot dat meestal zichtbaar is op MRI.

Dit stadium kan worden gekenmerkt door:

• Gelokaliseerd subchondraal botoedeem
• Sclerose van het bot
• Geode vorming

Deze veranderingen komen meestal voor in het scheenbeen.

In de populaire literatuur wordt het verlies van de onderste kraakbeenlaag soms vergeleken met de vloer in je huis. Hier is een vergelijkbare beschrijving van de vijf gradaties van kraakbeendegeneratie volgens Outerbridge:

• Graad 1: De vloertegels zijn weg – het kraakbeen is verweekt en er kunnen kleine scheurtjes zijn.
• Graad 2: De chape is weg – er zijn kraakbeenulceraties en slijtage van minder dan 50%.
• Graad 3: De isolatiechape is weg – er is een gedeeltelijke diktescheur in het kraakbeen met slijtage van meer dan 50%.
• Graad 4: De betonlaag is weg – er is een volledige diktescheur tot aan het subchondraal bot, met volledig kraakbeenverlies.
• Stadium 5: Defecten in de betonwelfsels – in dit reactionele stadium ontstaat gelokaliseerd subchondraal botoedeem, botverdichting (sclerose), of geode vorming, meestal zichtbaar op MRI en vaak voorkomend in het scheenbeen.

Knieartrose (gonartrose)

Knieartrose ontstaat meestal door veroudering, slijtage door gebruik, erfelijke factoren, overgewicht en microtrauma's. Dit artikel richt zich op de mechanische oorzaken van knieartrose, niet op chronische ontstekingsreuma, waardoor vaak en vlugger een totale knieprothese nodig is.

Prevalentie

Vanaf 35 jaar heeft één op de drie mensen al symptomen van knieartrose. Op 60-jarige leeftijd stijgt dit aantal tot één op de twee, en boven de 65 jaar heeft één op drie mensen al soms last, vooral in de westerse wereld.

Wistjedatje over vrouwen: Vrouwen in het (tijdelijke) voordeel?

• Artrose komt vaker voor bij vrouwen na de leeftijd van 50 jaar.
• De frekwentie neemt af bij hormonale substitutie (oestrogeen-progestogeen).
• De chondrocyten hebben oestrogeenreceptoren. Hun stimulatie veroorzaakt de synthese van groeifactoren.
• Na de menopauze neemt de plasmaconcentratie van oestrogeen af, wat kan leiden tot een verminderde synthese van groeifactoren.
• Het is aannemelijk te veronderstellen dat hormonale factoren een invloed hebben op artrose.

Meniscusdegeneratie

Ook de kwaliteit van de meniscus gaat achteruit bij het ouder worden. Hij wordt minder stevig en begint uit te rafelen. Hierdoor ontstaan in de meniscus vaak degeneratieve scheuren die meestal voorkomen zonder voorafgaande majeure trauma’s.

Zowel de degeneratie als de eventuele scheurtjes kunnen vastgesteld worden met een MRI scan.

Opgelet ...over de klassieke scheuren van de meniscus, vaak op eerder jongere leeftijd en na sporttrauma’s hebben we het hier verder niet!

Typische MRI voorbeeld uit de praktijk met meniscus degeneratie met scheurtjes en kraakbeenlijden.

Overige structuren

Kapsel

Het kapsel van de knie, ook bekend als synovia, is een dun vlies dat als een soort ballon rondom de beenderen van de knie ligt. Het kapsel is gevuld met een kleine hoeveelheid viskeuze (dikke) vloeistof, het gewrichtsvocht.

Bij schade aan het kapsel, zoals kapselschrompeling of een kapselscheur, kunnen verschillende symptomen optreden:

• Ontstekingsverschijnselen zoals zwelling, pijn, en disfunctie van de knie.
• Instabiliteit van de knie.
• Bewegingsbeperking.
• Crepitaties, wat een krakend gevoel of geluid is.

Kapselschrompeling is een vaak voorkomend fenomeen bij knieartrose!

Uitrekking van het kapsel bij knieartrose is altijd noodzakelijk.

Ligamenten, pezen, gewrichtsbanden en spieren

Deze structuren spelen vooral hun rol in de stabilisatie van het kniegewricht. Verkorting van deze structuren geeft altijd meer druk in het kniegewricht en op het kraakbeen. Zorgen voor een evenwichtig werking van deze structuren is nodig om op een stabiel gewricht te steunen.

Pathofysiologie van knieartrose (voor de liefhebber)

De pathofysiologie van knieartrose, en artrose in het algemeen, is georganiseerd rond drie vicieuze cirkels:

De kraakbeen-kraakbeencirkel: abnormale mechanische spanningen veroorzaken kraakbeenlaesies die leiden tot activering van chondrocyten. Geactiveerde chondrocyten geven lokaal vrije radicalen, matrix metalloproteïnasen (collagenasen, agrecanasen) en cytokines af. Van de cytokinen activeert interleukine (IL)-1 de nucleaire factor Kappa B (NF-kB) signaleringsroute. IL-1 verhoogt de productie door chondrocyten van matrixmetalloproteïnasen en vrije radicalen die verantwoordelijk zijn voor de afbraak van de extracellulaire matrix.

De subchondrale bot-kraakbeencirkel: chondrocyten communiceren ook met subchondrale botcellen via mediatoren zoals receptoractivator van nucleaire factor kappa B-ligand (RANKL), die osteoclastische botresorptie stimuleert. Mechanische spanningen stimuleren ook osteoblasten met lokale productie van IL-6 en vasculaire endotheliale groeifactor (VEFG). IL-6 stimuleert via kanalen en microscheurtjes de bovenliggende chondrocyten met de productie van matrixmetalloproteïnasen.

De synovium-kraakbeencirkel: osteochondrale fragmenten, producten van matrixafbraak, pro-inflammatoire mediatoren (zoals prostaglandine of stikstofmonoxide) veroorzaken ontsteking van het synoviale membraan en activeren de cellen met de productie van katabole en inflammatoire mediatoren die het kraakbeen direct afbreken of de chondrocyten stimuleren, wat leidt tot de productie van katabole factoren.

Om het eenvoudig te stellen

Osteoartrose is het gevolg van een onbalans tussen opbouw (anabolisme) en afbraak (katabolisme) in de extracellulaire matrix.

Dit onevenwicht vloeit voort enerzijds door een grotere synthese van afbraak enzymen de metalloproteasen (afbraak van de extracellulaire matrixeiwitten) en de collagenasen (afbraak van collageen type II). Anderzijds is er een remming van de synthese van de functionele matrix door de artrose-chondrocyt.

Ontsteking factoren komen vrij en de beschadiging gaat verder. Deze ontsteking geeft vaak aanleiding tot de vorming van micro kristallen die verdere beschadiging geven van het kniegewricht.

De structuren rond het kniegewricht gaan als reactie daarop verkorten. Je gaat minder bewegen en men komt in een vicieuze cirkel terecht.

Bestaan ze nu wel of niet: supplementen die beschadigd kraakbeen herstellen?

In de praktijk komen volgende substanties, al dan niet met wisselende resultaten, vaak voor bij patiënten met knieartrose.

Wat ik vreemd genoeg opmerk is dat sommige supplementen, ingenomen enkele weken voor de therapie tot enkele maanden nadien vaak een betere tevredenheidsgraad geven dan deze apart te nemen van elke andere behandeling. Hier geldt de regel vaak één en één is niet twee maar drie.

Heeft een kniegewricht, terug in een eerder anabole toestand, meer nood aan deze supplementen om dit gewricht te voeden, ik weet het niet?

It’s just a guess?

De praktijk geeft me de indruk van wel!

Vaak voorkomende supplementen die ingenomen worden

• Vitamine C
• Vitamine D
• Componenten van avocado- en sojaolie
• Hyaluronzuur
• Glucosamine
• Chondroitine
• Curcuma
• Boswellia
• Betuline
• Biochanine
• Catechine
• Baicalein
• Apigenine
• Sesamolie
• Groenlipmossel
• Berberine
• Ginseng
• Morin
• Ongedenatureerd collageen type II
• Eierschaalmembraan met collageen type I
• Zwarte aalbes
• Kruiden (symphytum, arnica montana, urtica urens en doica, equisetum arvense)
• MSM poeder
• Silicium
• CBD olie
• en anderen.....

In deze referenties vind je enkele (PUBMED) studies met diverse supplementen en natuurlijke stoffen die regelmatig in de praktijk voorkomen. Echt wetenschappelijk bewijs (evidence-based medicine) voor de werking ervan is er zelden of niet! Het zijn vaak eerder voorbeelden en ervaringen van evidence-based practice.

KLASSIEKE BEHANDELING VAN KNIEARTROSE

Aanpassing van de leefregels

• afwisseling van activiteiten (zitten, staan, lopen), vermindering van schokbelasting (springen en hardlopen), fietsen, vermijden van teveel trappen lopen/ bergop en bergaf gaan
• gewichtsreductie bij body mass index boven de 25
• spiertraining komt meestal neer op versterking van de quadriceps spieren
• verbeteren van de souplesse in het kniegewricht (fietsen, zwemmen, aquatraining)
• ondersteunende bandage, schoeisel, zolen
• koude en warmteapplicatie
• massage met crème of zalf
• loophulpmiddelen

Kinesitherapie, dry needling, osteopathie

Pijnstillende acupunctuur

Medicatie

• Pijnstillers (meestal paracetamol)
• Ontstekingsremmers (Ibuprofen, Diclofenac, Piroxicam, Naproxen)

Infiltraties met corticosteroïden, hyaluronzuur, PRP. (plaatjesrijk plasma)

Chirurgie onder vorm van een halve of totale knieprothese

Chirurgie voor de as correctie van de knie (kanteloperatie)

Chirurgie voor de as correctie van de knie (kanteloperatie) in een vroeg stadium van knieartrose.

Patiënten met asafwijkingen ter hoogte van de benen kunnen vroegtijdige kraakbeenslijtage of artrose ontwikkelen aan de binnenzijde van de knie (O-benen) of aan de buitenzijde van de knie (X-benen).

De normale knie heeft een rechte as. Als het been niet volledig recht is, wordt de knie asymmetrisch belast en kan aldus sneller degeneratie vertonen aan één bepaalde zijde.

O-been of varus knie: overbelasting van de binnenkant van de knie.

De knieën staan verder uit elkaar terwijl de enkels elkaar raken. Daardoor komt er meer gewicht en druk op het binnenste (mediale) compartiment van de knie.

Gevolg: de binnenste meniscus en het mediale kraakbeen krijgen chronisch meer belasting → snellere slijtage

X-been of valgus knie: overbelasting van de buitenkant van de knie.

De knieën staan dichter bij elkaar, terwijl de enkels juist uit elkaar staan.

Hierdoor komt er meer druk en belasting op het buitenste (laterale) compartiment van de knie.

Na verloop van tijd leidt dat tot slijtage van het kraakbeen aan de buitenzijde en soms beschadiging van de laterale meniscus.

Door middel van een osteotomie kan men zo de druk op de binnenkant of buitenkant van de knie verminderen.

Kijkoperatie (arthroscopie)

Een kijkoperatie of arthroscopie wordt vooral toegepast bij meniscusletsels. Voor de diagnose en behandeling van artrose kan deze ingreep ook nuttig zijn wanneer er bovenop chronische kniepijn ook acute mechanische klachten zijn, zoals blokkage, zwelling, … Deze klachten kunnen het gevolg zijn van een los meniscusfragment of kraakbeenweefsel.

Deze ingreep is niet altijd een oplossing voor het versleten kraakbeen, er wordt door de huidige wetgeving ook beperking voor opgelegd.

De behandeling die ik toepas

De toekomst is aan de stamcellen.

Vele stamcel onderzoeken bevinden zich in een experimenteel stadium. Dit wordt mogelijks de behandeling van de toekomst.

IN AFWACHTING VAN

Pas ik een dynamisch behandeling protocol toe. Zet het KATABOLISME bij artrose van het gewricht terug om naar een ANABOLE toestand, natuurlijk voor zover de leeftijd van patiënt en de anatomie (stand) van het kniegewricht dit toelaat.

Dynamisch

Met regelmaat verschijnen er studies omtrent gewrichtsartrose. Voor zover deze wetenschappelijk en medisch toepasbaar zijn maak ik ervan gebruik en pas de behandeling aan.

Welke zijn de beperkende factoren om succes te hebben met mijn behandeling?

Er zijn twee belangrijke factoren die het succes van deze behandeling beïnvloeden:

1. De stand van de knie

Een gewricht is een beweegbare verbinding van ten minste twee botten, bedekt met een dunne laag kraakbeen. Indien de gewrichtsruimte volledig verdwenen is ('bot op bot'), heeft een conservatieve therapie geen zin meer en moet er mogelijk worden nagedacht over chirurgie (totale of halve knieprothese). Een beperkte verminderde gewrichtsruimte is echter geen bezwaar voor niet chirurgische behandeling. Extreme valgus of varusstand (asafwijking) natuurlijk wel. Een versmalling van de gewrichtsspleet op een röntgenfoto van de knieën in staande positie of lichte flexie betekent wel altijd verlies van kraakbeen en dan moet je een behandeling niet meer uitstellen.

2. De leeftijd van de patiënt

De mogelijkheid tot regeneratie van het kniegewricht daalt met de leeftijd. Zowel de kalender-, biologische- als metabole leeftijd zijn belangrijk. Erfelijkheid, voeding, beweging en toxische belasting spelen ook een rol. Algemene waarheid! Hoe sneller je wondgenezing na een trauma en je herstel is van fysieke inspanning, hoe gunstiger de resultaten van een conservatieve aanpak. Vaak ligt de grens voor succes rond de kalenderleeftijd van 70 à 75 jaar. Oudere patiënten boven deze leeftijd komen dan ook vaker in aanmerking voor een knieprothese.

Wat is belangrijk in de behandeling die ik toepas?

• Het verminderen van de ontstekingsgraad in en rond het gewricht.
• Het rekken van de gekrompen gewrichtsstructuren.
• Voor zover anatomisch mogelijk, de standsafwijking corrigeren.
• Het substitueren van het gewrichtskraakbeen.
• De doorbloeding van het gewricht verbeteren.
• Stimulatie van subchondrale botremodellering. Dit is vooral nodig in de late stadia van knieartrose met secundaire veranderingen in het onderliggend bot.
• Het voeden van de diverse gewrichtsstructuren om deze zo gezond mogelijk te houden.
• Info omtrent oefentherapie en levensstijl aanpassingen.

Het geheel komt neer op

‘’De KATABOLE toestand omvormen in een ANABOLE toestand van het gewricht’’.

Natuurlijk dient dit alles individueel op consultatie geëvalueerd en besproken te worden.

Praktische informatie

Dr Karel Mommeyer
Zavelstraat 25
3520 Zonhoven

Contact

Voor afspraken kan U bellen dinsdag en vrijdag van 13u00 tot 14u00
011/821767

Er wordt gewerkt buiten conventietarief.

Onderzoeken

Om de huidige toestand van het kniegewricht te beoordelen zijn de volgende onderzoeken nodig:

RX beide knieën face staande en lichte flexie (Schuss view) voor de beoordeling van de gewrichtsspleet en de asafwijking van het kniegewricht.

MRI van de knie voor de beoordeling van de toestand van het kraakbeen en de menisci.

Gelieve de afgedrukte verslagen hiervan mee te brengen.

Indien deze onderzoeken ouder zijn dan een jaar gelieve aan de betreffende radiologiedienst te vragen deze onderzoeken terug te activeren (online te zetten).

Indien U voordien steunzolen werden voorgeschreven gelieve deze mee te brengen op consultatie.